FAQ - Foire aux questions
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Stratégie / Réglementation
Voir le document de principe de progression dans la démarche :
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Quel est le contexte réglementaire / obligation ?
La démarche d’analyse pour la prévention et la maitrise du risque infectieux en EMS est définie par la circulaire de mars 2012.
La stratégie nationale de la PMRI 2022-2025 cible le secteur ESMS.
L’évaluation HAS de la qualité des soins en ESMS cible la prévention et la maitrise du risque infectieux.
La stratégie nationale de la PMRI 2022-2025 cible le secteur ESMS.
L’évaluation HAS de la qualité des soins en ESMS cible la prévention et la maitrise du risque infectieux.
Comment suivre la démarche DAMRI de mon établissement tel que prévu par la circulaire ?
Dans quels ESMS doit-on réaliser la démarche d'analyse du risque infectieux ?
La démarche DAMRI est opposable par voie réglementaire aux EHPAD (code Finess 500), MAS (code Finess 255), FAM (code Finess 437), ainsi que les IEM (code Finess 192) et établissements prenant en charge des enfants ou adolescents polyhandicapés [EPEAP] (code Finess 188).
Pour les autres ESMS, même si le DAMRI n’est pas opposable par voie réglementaire, la prévention et la maitrise du risque infectieux est un critère évalué dans le cadre de leur évaluation HAS de la qualité des soins. Faire le DAMRI peut avoir tout son sens même si l’on ne fait pas partie de ceux soumis à la démarche.
Ainsi, si vous le souhaitez, l'outil peut être utilisé par tout ESMS.
Pour les autres ESMS, même si le DAMRI n’est pas opposable par voie réglementaire, la prévention et la maitrise du risque infectieux est un critère évalué dans le cadre de leur évaluation HAS de la qualité des soins. Faire le DAMRI peut avoir tout son sens même si l’on ne fait pas partie de ceux soumis à la démarche.
Ainsi, si vous le souhaitez, l'outil peut être utilisé par tout ESMS.
Je suis directeur en charge d'un établissement qui regroupe 10 structures et ces 10 structures ont chacune un FINESS Géographique différent. Lors des Webinaires, vous avez bien spécifié l'importance de réaliser un DAMRI / établissement / FINESS Géographique. Mais au vue de l'importance des structures, est ce que la réalisation des 10 DAMRI est utile ?
Pour les EMS cibles (Circulaire interministérielle N° DGCS/DGS/2012/118 du 15 mars 2012 / Instruction N° DGCS/SPA/2016/195 du 15 juin 2016 relative à la mise en œuvre du programme national d'actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) dans le
secteur médico-social 2016/2018), il est important de réaliser un DAMRI pour chaque structure géographique.
En effet, même si la PMRI globale est certainement identique, certains risques infectieux notamment environnementaux (légionelle, air, circuit du linge, des déchets…) sont gérés différemment ou sont spécifiques à la configuration de la structure ou au profil des résidents accueillis.
En revanche, pour les autres types d'ESMS, il appartient au directeur de réaliser un DAMRI pour tout ou partie des établissements qu'il a en charge.
En effet, même si la PMRI globale est certainement identique, certains risques infectieux notamment environnementaux (légionelle, air, circuit du linge, des déchets…) sont gérés différemment ou sont spécifiques à la configuration de la structure ou au profil des résidents accueillis.
En revanche, pour les autres types d'ESMS, il appartient au directeur de réaliser un DAMRI pour tout ou partie des établissements qu'il a en charge.
L’outil DAMRI est-il payant ?
L’outil DAMRI est mis à disposition de tous les ESMS gratuitement. Il s’agit d’un outil travaillé dans le cadre d’un groupe multi-professionnel et interrégional, associant plusieurs CPias, des professionnels des EOH et/ou EMH, le réseau qualité BFC.
Inscription / Connexion
Les codes Finess géographique et juridique sont-ils nécessaires pour l’inscription ?
Les deux codes Finess de l'établissement sont nécessaires pour l'inscription.
Ces codes sont disponibles dans l'arrêté d'autorisation d'exercice de votre établissement ou dans vos documents de comptes administratifs.
Chaque établissement possède obligatoirement ces 2 codes Finess.
Pensez à vérifier leur validité et à ne pas les inverser lors de la saisie.
Ces codes sont disponibles dans l'arrêté d'autorisation d'exercice de votre établissement ou dans vos documents de comptes administratifs.
Chaque établissement possède obligatoirement ces 2 codes Finess.
Pensez à vérifier leur validité et à ne pas les inverser lors de la saisie.
Est-ce obligatoirement le directeur qui doit s'inscrire ou l'IDEC peut-elle le faire ?
L’IDEC ou le cadre de santé ou le chef de service ou le médecin coordonnateur ou l’EMH ou tout autre professionnel ne peut pas inscrire l’établissement.
C'est le directeur qui est obligatoirement à l’initiative de l'inscription et aura ensuite la possibilité de créer les accès aux autres acteurs concernés et impliqués dans la démarche.
C'est le directeur qui est obligatoirement à l’initiative de l'inscription et aura ensuite la possibilité de créer les accès aux autres acteurs concernés et impliqués dans la démarche.
Je n'ai pas reçu le mail de confirmation d'inscription, comment faire ?
Le mail de confirmation est envoyé au directeur de l'établissement automatiquement dès validation du formulaire. La réception du mail est donc immédiate.
En l’absence de réception de ce mail, il est nécessaire de :
Si vous ne trouvez pas le message après ces étapes de vérification, il est nécessaire d’envoyer un mail depuis l'adresse mail du directeur de l'établissement en spécifiant vos 2 codes Finess à l'adresse suivante : damri@chu-besancon.fr
En l’absence de réception de ce mail, il est nécessaire de :
- Vérifier que le mail n’est pas dans les spams / éléments indésirables
- Vérifier que le système informatique / de sécurité et la politique anti-spam de l’établissement ne bloquent pas les mails automatiques en provenance de damri@chu-besancon.fr
Si vous ne trouvez pas le message après ces étapes de vérification, il est nécessaire d’envoyer un mail depuis l'adresse mail du directeur de l'établissement en spécifiant vos 2 codes Finess à l'adresse suivante : damri@chu-besancon.fr
Dans la cas d’un directeur en direction partagée sur plusieurs sites : une fois le premier site créé, comment procéder pour les autres ? Faut-il les créer séparément avec chacun un compte propre et une fois créés, sont-ils rattachés au compte du directeur ?
Ou faut-il les créer depuis le 1er compte existant ? Et si c’est cela comment faire ?
Un directeur renseigne le formulaire d’inscription pour chaque établissement qu’il a en responsabilité. Les comptes doivent donc être créés séparément. Dans le formulaire d’inscription, l’adresse mail de l’établissement doit correspondre au contact direct de l’établissement au même titre que le numéro de téléphone, cela peut correspondre au mail de l’accueil, du secrétariat, du médecin, de l’IDEC, du chef de service, … Celle-ci doit être unique et propre à chaque établissement.
Dans le formulaire d’inscription d’un nouvel établissement, l’adresse mail du directeur peut quant à elle être identique. Il faudra alors renseigner la même adresse mail du directeur et le même mot de passe du directeur que lors de l’inscription du premier établissement.
Ainsi, lorsque le directeur se connecte à son compte, dans la rubrique « MON COMPTE », il aura accès à la liste de tous les établissements qu’il a inscrits et pourra ainsi sélectionner l’établissement pour lequel il souhaite travailler le DAMRI.
Dans le formulaire d’inscription d’un nouvel établissement, l’adresse mail du directeur peut quant à elle être identique. Il faudra alors renseigner la même adresse mail du directeur et le même mot de passe du directeur que lors de l’inscription du premier établissement.
Ainsi, lorsque le directeur se connecte à son compte, dans la rubrique « MON COMPTE », il aura accès à la liste de tous les établissements qu’il a inscrits et pourra ainsi sélectionner l’établissement pour lequel il souhaite travailler le DAMRI.
Pour recommencer une nouvelle évaluation DAMRI, comment dois-je faire pour sauvegarder ma première version ? Suis-je obligé de me réinscrire ? Comment accéder ensuite aux versions antérieures ?
La philosophie de l’outil DAMRI est de travailler de manière continue et de suivre l’évolution de son DAMRI par le biais du plan d’action d’amélioration. La fonctionnalité de clôture a peu de sens pour cette démarche DAMRI dès lors que la démarche d’amélioration dans le domaine de la PMRI est continue.
Seules 2 situations justifient la clôture du DAMRI :
Dans ces 2 situations, les données administratives de l’établissement changent (notamment les numéros Finess, adresse postale…) et justifient la création d’un DAMRI pour le nouvel établissement.
Concernant le travail mené pour l’ancien établissement, il pourra être sauvegardé en exportant les données du plan d’action d’amélioration (PDF et fichier Excel) et celle de la « synthèse » (PDF).
Voir le document de clôture du DAMRI : Télécharger
Seules 2 situations justifient la clôture du DAMRI :
- Déménagement de l’établissement
- Réorientation de l’activité et /ou de la population accueillie et/ou modification de la typologie de l’établissement
Dans ces 2 situations, les données administratives de l’établissement changent (notamment les numéros Finess, adresse postale…) et justifient la création d’un DAMRI pour le nouvel établissement.
Concernant le travail mené pour l’ancien établissement, il pourra être sauvegardé en exportant les données du plan d’action d’amélioration (PDF et fichier Excel) et celle de la « synthèse » (PDF).
Voir le document de clôture du DAMRI : Télécharger
Peut-on accéder à l'outil en mode test car je ne suis pas directeur et je ne peux pas me créer de compte ?
Cette fonctionnalité n’existe pas. L’inscription est liée à un établissement avec ses 2 codes Finess. Toutefois, une fois inscrit, tout utilisateur peut exporter sous format PDF les critères de chaque thématique.
Télécharger le guide de remplissage
Télécharger le guide de remplissage
Gestion des utilisateurs
Le directeur peut-il créer un ou plusieurs autres utilisateurs dans l’EMS ?
Le directeur a automatiquement le niveau administrateur car il est le responsable du DAMRI de son ou de ses établissements.
En étant administrateur, il peut créer les utilisateurs qu’il souhaite inscrire pour la démarche. Il donne des droits à chaque utilisateurs créés selon leur niveau d’implication dans la démarche : lecture, écriture ou administration.
Le directeur peut modifier leur niveau de droit des utilisateurs à tout moment, voire les retirer de la liste des utilisateurs (ex : au départ d’un professionnel…).
En étant administrateur, il peut créer les utilisateurs qu’il souhaite inscrire pour la démarche. Il donne des droits à chaque utilisateurs créés selon leur niveau d’implication dans la démarche : lecture, écriture ou administration.
Le directeur peut modifier leur niveau de droit des utilisateurs à tout moment, voire les retirer de la liste des utilisateurs (ex : au départ d’un professionnel…).
Je suis médecin coordonnateur dans un EHPAD, quels sont les droits d’utilisateur que le directeur peut me donner ?
Les droits de lecture, écriture et validation sont pertinents mais c’est le directeur qui décide quels droits il crée aux utilisateurs.
Il appartient au directeur de décider s'il reste seul administrateur ou s'il ouvre ce droit à son médecin coordonnateur.
Toutefois il est conseillé au directeur de donner ce niveau « administrateur » à au moins un autre professionnel de l’établissement car cela permet, en cas d’absence prolongée ou de vacance de poste de direction, de pouvoir continuer le travail sur DAMRI et avoir la possibilité de créer d’autres utilisateurs en cas de besoin ou de retirer ceux ayant quitté l’établissement.
Il appartient au directeur de décider s'il reste seul administrateur ou s'il ouvre ce droit à son médecin coordonnateur.
Toutefois il est conseillé au directeur de donner ce niveau « administrateur » à au moins un autre professionnel de l’établissement car cela permet, en cas d’absence prolongée ou de vacance de poste de direction, de pouvoir continuer le travail sur DAMRI et avoir la possibilité de créer d’autres utilisateurs en cas de besoin ou de retirer ceux ayant quitté l’établissement.
Le compte doit-il être changé à chaque changement de directeur ?
Non, le compte ne changera pas, les données sont liées à un établissement et non à un directeur ou un utilisateur. Par contre, le nouveau directeur devra être ajouté comme utilisateur avec un niveau d’utilisation « administrateur » par la personne responsable du DAMRI dans l’établissement désignée par l’ancien directeur et à qui il a attribué un niveau « administrateur », soit l'ancien directeur l'ajoutera avant son départ si le nouveau directeur est déjà désigné, sinon c’est la plateforme DAMRI qui s’occupera de la modification des coordonnées du directeur.
NB : Dans tous les cas il faudra envoyer à DAMRI le nom de l’établissement et surtout le FINESS juridique et géographique ainsi que le NOM, prénom et adresse mail du nouveau à l’adresse mail de DAMRI : damri@chu-besancon.fr
NB : Dans tous les cas il faudra envoyer à DAMRI le nom de l’établissement et surtout le FINESS juridique et géographique ainsi que le NOM, prénom et adresse mail du nouveau à l’adresse mail de DAMRI : damri@chu-besancon.fr
Typologie des EMS
Je dirige un FAM qui est soumis à la réglementation, un foyer de vie et un accueil de jour qui ne sont pas soumis au DAMRI mais qui sont sur le même site. Pourtant, comme les activités sont croisées (restauration, animation, gestion des risques...), est-il possible d'utiliser l'outil pour toutes les structures ?
Il est possible d’utiliser l’outil pour mettre en place la démarche DAMRI dans les structures soumises au DAMRI tout en faisant bénéficier autres structures non soumises à cette démarche (harmonisation des pratiques).
Un établissement ayant une MAS et un EHPAD, les circuits sont identiques sur le site. Pourquoi alors faire deux DAMRI puisque les procédures et la politique de prévention sont identiques ?
Même si les moyens/procédures et organisations sont les mêmes pour plusieurs ESMS, il est attendu de réaliser un DAMRI pour chaque structure géographique (FINESS géographique).
Un DAMRI = un plan d’action individualisé.
Pour mémoire le risque infectieux en ESMS ne relève pas uniquement des procédures et de la politique mises en place de manière harmonieuse dans différentes structures, mais également lié à l’environnement (ex. risque légionelle) et la gestion et les circuits logistiques (linge, restauration…) voire de la population prise en charge…
Un DAMRI = un plan d’action individualisé.
Pour mémoire le risque infectieux en ESMS ne relève pas uniquement des procédures et de la politique mises en place de manière harmonieuse dans différentes structures, mais également lié à l’environnement (ex. risque légionelle) et la gestion et les circuits logistiques (linge, restauration…) voire de la population prise en charge…
Notre établissement est un SSIAD, est-il concerné par la démarche DAMRI ?
OUI, les critères d’évaluation dans l’outil DAMRI sont adaptés à ce type d’établissement sans hébergement.
Est-ce que cet outil pourrait être décliné sur les établissements type SSR ?
La démarche d’analyse et de maitrise du risque infectieux introduite par la circulaire de mars 2012 cible le secteur médico-social. Les SSR étant des structures sanitaires, ils ne sont pas ciblés par la démarche. Il en est de même pour les USLD qui sont aussi des structures sanitaires. Sont concernés par la démarche DAMRI les ESMS des secteurs PA et PH.
Pour plus d’informations, voir Fiche : « FINESS ciblés par la réglementation (15/03/2012 et 15/06/2016) »
Pour plus d’informations, voir Fiche : « FINESS ciblés par la réglementation (15/03/2012 et 15/06/2016) »
Problèmes d'accès
L'accessibilité au DAMRI relève de la responsabilité du directeur. Lui seul peut demander de nouveaux codes d'accès.
Le directeur est parti sans laisser ses accès, comment les récupérer ?
Il faut envoyer le nom de l’établissement et surtout les FINESS juridique et géographique ainsi que le nom, prénom et adresse mail du nouveau directeur à l’adresse mail de DAMRI : damri@chu-besancon.fr
Mon établissement ne possède plus de directeur, comment faire ?
Le directeur d’un ESMS assure la gestion de l’établissement. Il pilote aussi bien les enjeux médico-sociaux et humains de la structure que sa gestion administrative, financière et logistique. En cas d’absence de celui-ci ou de vacance du poste, il y a une personne qui assure la transition en attendant son retour ou l’arrivée d’un nouveau directeur. L’information relative à la personne qui assure cette mission au sein de votre établissement peut être recueillie auprès de l’équipe de direction administrative, du comité de direction, de comité de pilotage de l’établissement ou du conseil d’administration …
En effet cette mission d’intérim est toujours définie afin d’assurer la continuité opérationnelle de l’établissement ou d’assurer la gestion de crise...
Vous pouvez envoyer les informations suivantes : code finess géographique de l'établissement ainsi que les nom, prénom et adresse mail de la personne ayant autorité sur la structure à l'adresse suivante : damri@chu-besancon afin de demander le changement de direction.
En effet cette mission d’intérim est toujours définie afin d’assurer la continuité opérationnelle de l’établissement ou d’assurer la gestion de crise...
Vous pouvez envoyer les informations suivantes : code finess géographique de l'établissement ainsi que les nom, prénom et adresse mail de la personne ayant autorité sur la structure à l'adresse suivante : damri@chu-besancon afin de demander le changement de direction.
Non concerné
L’option « non concerné » (NC) est proposée uniquement pour certains critères et uniquement pour certains types d’établissements.
Ainsi, il est primordial, sur le compte DAMRI, de correctement libeller le type de structure :
- Clic sur menu déroulant
- Puis choix du type de structure
- Puis valider le choix
Sont par exemple assortis d’une case « non concerné » :
- Les critères relatifs à des risques infectieux pédiatriques lorsque l’on est un EHPAD.
- Les critères relatifs à des risques infectieux en lien avec des soins pour un EMS qui ne réalise pas de soins.
- Les critères relatifs à l’environnement ou la gestion du linge ou restauration pour les ESMS avec prise en charge au domicile….
Puis-je réellement cocher la case « NC » quand la prestation linge est externalisée ?
NON. Même si la prestation est externalisée, le prestataire prend en charge le traitement du linge mais c’est bien l’établissement qui gère le linge propre depuis sa livraison jusqu’à la chambre du résident. Ainsi, l’ESMS est concerné pour une partie de la gestion du linge. Pour ce qui concerne les critères relatifs au traitement du linge externalisé chez un prestataire, il s’agit de bien libeller le cahier des charges ou le contrat ou la convention pour garantir le respect des attendus en termes de traitement du linge selon les recommandations pour les ESMS.
Méthodologie du chapitre 1
C’est le chapitre socle, à renseigner en début de démarche. Il est opposable à l'ESMS dans le cadre de l'évaluation externe. Il faut le finaliser en s’autoévaluant sur les 84 critères qui le constituent avant de pouvoir accéder aux chapitres suivants.
La méthodologie de l’autoévaluation est basée sur des réponses binaires : « OUI » ou « NON ». Pour certains critères et uniquement pour certaines typologies d’établissements, la case « NON CONCERNE » peut vous être proposée.
Détails :
Ainsi pour chaque critère interrogé, répondre « OUI » ou « NON » selon la complétude et/ou la finalisation de l’action, la procédure, l’organisation, le matériel ou tout autre élément de la PMRI évalué. S’appuyer sur le programme mis en place dans l’établissement et les éléments de preuve dont on dispose.
Ne pas hésiter à consulter l’aide au remplissage en cliquant sur le bouton "point d'interrogation".
Il est également conseillé de télécharger le guide de remplissage dans l’outil DAMRI.
Méthodologie du chapitre 2 à 8
Les chapitres 2 à 8 sont à renseigner à l’issue du chapitre 1. La méthodologie de l’autoévaluation de ces chapitres est basée sur la méthodologie de cartographie du risque infectieux.
Pour chaque thématique, l’établissement doit s’interroger sur la thématique : est-il concerné ou pas ?
Si l’établissement n’est pas concerné par la thématique, il coche « NON » et le questionnaire des critères pour cette thématique ne s’affiche pas et il peut passer à la thématique suivante.
Par contre, si l’établissement est concerné, il coche « OUI » et la suite du questionnaire s’affiche. Il faut définir la cotation de la fréquence et de la gravité pour le risque en question.
Pour chaque thématique, l’établissement doit s’interroger sur la thématique : est-il concerné ou pas ?
Si l’établissement n’est pas concerné par la thématique, il coche « NON » et le questionnaire des critères pour cette thématique ne s’affiche pas et il peut passer à la thématique suivante.
Par contre, si l’établissement est concerné, il coche « OUI » et la suite du questionnaire s’affiche. Il faut définir la cotation de la fréquence et de la gravité pour le risque en question.
DÉFINITIONS :
FréquenceLa fréquence évalue l’opportunité de survenue d’un évènement infectieux.
Gravité
La gravité évalue le niveau de préjudice de l’évènement infectieux en cas de survenue.
Niveau de maîtrise
La cotation du niveau de maitrise peut cibler une procédure et/ou conduite à tenir, une organisation, un matériel ou dispositif médical, une formation…
Pour les critères qui disposent d’un point d’interrogation, il suffit de s’y référer pour avoir les éléments importants attendus pour le critère en question.
Pour les critères sans point d’interrogation adopter le même raisonnement pour répondre en listant les éléments attendus. Généralement les critères ne disposant pas de point d’interrogation sont plutôt explicites en termes d’éléments attendus et de facto peu pertinent.
EXEMPLE :
Je renseigne le chapitre 2 de mon DAMRI et je suis en difficulté pour côter la fréquence et la gravité pour la thématique des infections urinaires.
DEMARCHE D’EVALUATION DE LA FREQUENCE :
Prendre en considération la réalité de l’établissement : y-a-t-il déjà eu des infections urinaires dans l’établissement ?
- L'établissement dispose de données de surveillance du risque infectieux en question et peut s'appuyer sur celles-ci pour se coter cf. colonne : données quantitatives
- L'établissement ne dispose pas de données chiffrées mais peut s'appuyer sur l'expérience ou la connaissance ou la prise en charge du risque dans son établissement (ou dans d'autres ESMS) pour se coter cf. colonne : données qualitatives
- L’établissement n'a jamais été confronté au risque infectieux en question et dans ce cas il va évaluer la possibilité ou la probabilité qu'un tel risque survienne dans sa structure, en fonction d'éléments concrets de son organisation, de sa population, du type de prise en charge ou en soins... cf. colonne : données de vraisemblance
DEMARCHE D’EVALUATION DE LA GRAVITE :
1. Prendre en considération la réalité de l’établissement : quels sont les tableaux cliniques rencontrés ?
- Le nombre d’infections urinaires non compliquées de type cystites sans préjudice
- Le nombre d’infections urinaires avec préjudices temporaires (altération de l’état général, épisode d’incontinence résolutif…)
- Le nombre de tableaux cliniques graves liés directement à l’infection urinaire :
- Nombre de complications : bactériémie et/ou septicémies à point de départ urinaire
- Nombre d’hospitalisations
- Nombre de tableaux de séquelles avec invalidité permanente (ex : suite à choc septique à point de départ urinaire…), voire décès
2. Interroger les éléments pouvant représenter un risque accru de gravité en cas de survenue de l’infection :
- La population accueillie
- Niveau de dépendance et d’autonomie impactant la fonction urinaire et la pression des soins
- Niveau de vulnérabilité au risque d’infection urinaire :
- Incontinence
- Pathologie portant l’indication de la sonde urinaire le cas échéant
- Diabète
- Pathologies de la sphère génito-urinaire
- Pathologies neurologiques (vessie neurologique...)
- Autres pathologies …
- Facteurs d’exposition au risque d’infection urinaire sur sonde tel que :
- L’absence de système clos pour le sondage
- L’absence de sacs vidangeables anti-reflux
- La gestion de surveillance et de réévaluation du maintien de la sonde
- L’organisation des soins dans l’établissement :
- Facteurs d’exposition au risque d’infection urinaire tel que :
- Organisation pour le respect de la vidange vésicale chez les résidents continents et/ou incontinents
- Gestion des changes avec contenu fécal chez ceux incontinents
- Facteurs d’exposition au risque d’infection urinaire tel que :
- La complétude du programme de prévention des infections urinaires mis en place diminuant le risque de survenue d’infection urinaire chez les résidents et les conséquences de celle-ci (Cf. : niveau de maitrise).
COTATION DU NIVEAU DE MAITRISE :
Il est toujours important de vérifier s’il existe un point d’interrogation ? pour le critère.
Dans ce cas des éléments d’aide à la cotation vous sont proposés.
Pour l’infection urinaire, voici le contenu de la procédure :
"L'établissement a formalisé l'ensemble des actions qui contribuent à la prévention des infections urinaires (organisation et moyens). Les critères prioritaires sont : l'hydratation des résidents, la vidange vésicale, la gestion des protections, la toilette intime. Ces critères sont adaptés au profil de chaque résident. »
- Se coter en « complet » : si la procédure est complète et spécifie chacun des éléments attendus, si elle est évaluée et actualisée
- Se coter en « à actualiser /évaluer » : si la procédure est complète mais n’a pas été évaluée sur le terrain ou bien qu’elle n’a pas été actualisée (trop ancienne, pas d’adaptation à une nouvelle organisation et/ou matériel…)
- Se coter en « incomplet » : s’il manque un des éléments importants cités pour la prévention des infections urinaires.
- Se coter en « absent » : si cette procédure n’existe pas, même si des actions parmi celles attendues sont réalisées sur le terrain.
Chapitre 1 - ORGANISATION PMRI
Pour le critère "L'établissement dispose d'un temps de professionnel médical en charge de la PMRI", comment répondre si le médecin coordonnateur n’est présent dans l’établissement qu’une demi-journée par semaine ? Il est difficile pour lui de gérer cette thématique du risque infectieux à l’exception de situation de crise (exemples : épidémie, BMR). Comment dois-je m’autoévaluer ?
Pour répondre « OUI » à ce critère, il est important d’avoir à la fois identifié le professionnel médical pour cette mission, avoir formalisé une fiche de mission spécifique avec du temps dédié. Si votre organisation ne permet pas de dégager du temps médical, il est recommandé de se coter en « NON » car cela vous permet de l’avoir dans votre plan d’action d’amélioration et de définir les axes de travail sur la question.
Parmi les axes d’amélioration, différentes pistes sont possibles, à titre d'exemples : 1-dégager du temps médical (majoration du temps de médecin coordonnateur, recrutement...), 2-en l’absence d’une telle organisation en interne, la possibilité de mettre en place une alternative par convention avec une EOH dotée de temps médical (CH, GHT, EMH avec du temps médical.
Parmi les axes d’amélioration, différentes pistes sont possibles, à titre d'exemples : 1-dégager du temps médical (majoration du temps de médecin coordonnateur, recrutement...), 2-en l’absence d’une telle organisation en interne, la possibilité de mettre en place une alternative par convention avec une EOH dotée de temps médical (CH, GHT, EMH avec du temps médical.
Chapitre 2 - SOINS
Pour le critère « L'établissement dispose d'une procédure de soins de stomie trachéale (= trachéotomie) » je ne sais pas comment répondre car il n’y a pas la case « non concerné » et nous n’admettons pas de résident trachéotomisé. Comment dois-je m’autoévaluer ?
Il est important de savoir que, dès lors que vous êtes concerné par une thématique, vous êtes interrogés sur l’ensemble des critères ciblés.
Ainsi, même si un soin tel que celui de la stomie trachéale n’est jamais réalisé dans votre établissement, il est possible que vous y soyez confronté un jour. Même si vous avez opté pour la non admission de résidents trachéotomisés, vous n’êtes pas à l’abri que l’un de vos résidents actuels soit éligible à une trachéotomie lors d’une pathologie la nécessitant. Cette indication ou mise en place d’une trachéotomie définitive lors de l’hospitalisation devra bénéficier de soins à son retour à l’établissement. Dans ce cas, vous aurez les consignes et le protocole hospitalier.
En amont et par anticipation d’une telle situation, vous pouvez vous appuyer sur la fiche pratique des CPias ad hoc : « Canule de trachéostomie : changement et entretien chez un résident non ventilé », en l’adaptant à votre structure. Dans tous les cas, il est pertinent de spécifier qu’elle sera ajustée en fonction de la prescription le jour « J ».
Ainsi, même si un soin tel que celui de la stomie trachéale n’est jamais réalisé dans votre établissement, il est possible que vous y soyez confronté un jour. Même si vous avez opté pour la non admission de résidents trachéotomisés, vous n’êtes pas à l’abri que l’un de vos résidents actuels soit éligible à une trachéotomie lors d’une pathologie la nécessitant. Cette indication ou mise en place d’une trachéotomie définitive lors de l’hospitalisation devra bénéficier de soins à son retour à l’établissement. Dans ce cas, vous aurez les consignes et le protocole hospitalier.
En amont et par anticipation d’une telle situation, vous pouvez vous appuyer sur la fiche pratique des CPias ad hoc : « Canule de trachéostomie : changement et entretien chez un résident non ventilé », en l’adaptant à votre structure. Dans tous les cas, il est pertinent de spécifier qu’elle sera ajustée en fonction de la prescription le jour « J ».
Pour le volet « INFECTION SUR DISPOSITIF DE DRAINAGE URINAIRE INVASIF » je ne suis pas concerné car nous n’avons aucun résident avec une sonde urinaire et dans tous les cas le résident sera adressé aux urgences du centre hospitalier si besoin. Comment dois-je faire alors pour coter les 7 critères de ce volet alors que je ne suis pas concerné ?
Il est important de savoir que la possibilité de se coter en « non concerné » n’est proposé que dans certains cas particuliers. Si elle n’est pas disponible c’est que vous êtes concernés par les éléments de maitrise de ce risque.
Ainsi nous allons voir ensemble de quelle manière vous pouvez coter les critères.
Concrètement, même si à ce jour vous n’avez jamais eu de résident avec une sonde urinaire à demeure (SUAD), il est possible que cette situation se présente à vous.
En effet il y a 2 raisons qui le justifient :
Même si certains critères vous semblent non applicables à votre organisation, comme par exemple la pose de cette sonde ou le type de dispositif médical utilisé, vous êtes concernés par ce volet.
Ainsi si vous adressez le résident au centre hospitalier pour cette pose, vous pouvez considérer cela comme optimal puisque le centre hospitalier dispose d’une procédure de sondage urinaire conforme aux recommandations de bonnes pratiques pour ce geste et qu’il utilise le matériel requis :
En revanche les autres critères seront à assurer par vos soins, à savoir :
NB : Tous ces éléments sont à colliger dans une procédure propre à votre établissement et à valider, vous permettant ainsi de vous coter pour le premier critère : « L'établissement dispose d'une procédure relative au sondage urinaire validée ».
La cotation de ces critères se fera selon la complétude de votre procédure : « absent », « incomplet », « à actualiser/évaluer » ou « complet ».
Ainsi nous allons voir ensemble de quelle manière vous pouvez coter les critères.
Concrètement, même si à ce jour vous n’avez jamais eu de résident avec une sonde urinaire à demeure (SUAD), il est possible que cette situation se présente à vous.
En effet il y a 2 raisons qui le justifient :
- L’indication d’une SUAD peut se poser devant un tableau clinique aigu (ex globe vésical…) ou une pathologie nouvelle (AVC, vessie neurologique sur sclérose en plaque, pathologie médullaire…) qui peut survenir en cours de séjour nécessitant la pose d’une SUAD.
- Les résidents dans votre établissement y sont hébergés de manière permanente ou pour un long séjour (il s’agit de leur lieu de vie). Si l’un de vos résidents doit avoir une SUAD, il revient à l’établissement de la gérer au quotidien.
Même si certains critères vous semblent non applicables à votre organisation, comme par exemple la pose de cette sonde ou le type de dispositif médical utilisé, vous êtes concernés par ce volet.
Ainsi si vous adressez le résident au centre hospitalier pour cette pose, vous pouvez considérer cela comme optimal puisque le centre hospitalier dispose d’une procédure de sondage urinaire conforme aux recommandations de bonnes pratiques pour ce geste et qu’il utilise le matériel requis :
- Utilisation de système clos,
- Utilisation de sacs stériles anti-reflux et vidangeables.
En revanche les autres critères seront à assurer par vos soins, à savoir :
- Les soins quotidiens de la sonde,
- Les modalités de gestion et de surveillance de la sonde,
- La réévaluation quotidienne du maintien de la sonde,
- L’établissement mène une politique de PMRI pour prévenir les infections urinaires sur sonde : EPP, formation
NB : Tous ces éléments sont à colliger dans une procédure propre à votre établissement et à valider, vous permettant ainsi de vous coter pour le premier critère : « L'établissement dispose d'une procédure relative au sondage urinaire validée ».
La cotation de ces critères se fera selon la complétude de votre procédure : « absent », « incomplet », « à actualiser/évaluer » ou « complet ».
Chapitre 3 - ENVIRONNEMENT
Pour le critère « L'établissement a établi la cartographie et/ou le synoptique de son réseau d’eau » dans le cadre du programme de prévention et de maitrise du risque légionelle dans le réseau d’eau chaude sanitaire, je ne sais pas quels sont les attendus pour que je puisse répondre à ce critère. Quels sont les éléments de preuve que je dois colliger ? Et comment je côte mon niveau de maitrise si je ne dispose pas de la totalité des éléments ?
Il est important de savoir que les attendus pour ce critère sont définis par voie réglementaire en l’occurrence le dernier arrêté du 30 décembre 2022 : « Arrêté du 30 décembre 2022 modifiant l'arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire ».
Ainsi, il est attendu de disposer dans son carnet ou registre de l’eau chaude sanitaire des plans du réseau ou a minima un synoptique ainsi que la description exhaustive des installations, production, points d’usage… Dans la mesure où ce dernier arrêté fait évoluer celui du 1er février sur de nombreux points, dont le plus essentiel qui est celui du diagnostic et de l’analyse du risque légionelle. L’arrêté du 30 décembre 2022 prévoit que cette analyse doit être réalisée par un « professionnel disposant de compétences et de qualifications dans le domaine des réseaux d'eau sanitaire dans les bâtiments », et qui confirme même la nécessité qu’il doit s’agir d’un « organisme accrédité ».
Cette évaluation des risques doit être mise à jour en tant que de besoin et au minimum tous les 6 ans.
Ainsi, il est attendu de disposer dans son carnet ou registre de l’eau chaude sanitaire des plans du réseau ou a minima un synoptique ainsi que la description exhaustive des installations, production, points d’usage… Dans la mesure où ce dernier arrêté fait évoluer celui du 1er février sur de nombreux points, dont le plus essentiel qui est celui du diagnostic et de l’analyse du risque légionelle. L’arrêté du 30 décembre 2022 prévoit que cette analyse doit être réalisée par un « professionnel disposant de compétences et de qualifications dans le domaine des réseaux d'eau sanitaire dans les bâtiments », et qui confirme même la nécessité qu’il doit s’agir d’un « organisme accrédité ».
Cette évaluation des risques doit être mise à jour en tant que de besoin et au minimum tous les 6 ans.
Chapitre 4 - RESTAURATION
Pour le critère « La méthode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) est en place dans les services cuisines/unités de l'établissement », je ne sais pas comment répondre à cette question car je fonctionne avec un prestataire externe pour tous les repas (midi et soir). Comment dois-je m’autoévaluer ?
Il est important de savoir que le risque infectieux autour de l’alimentation est impactant et qu’il est primordial d’avoir un programme de prévention et de maitrise.
En effet si les repas sont servis par un prestataire extérieur, il est important de conventionner avec un prestataire qui a mis en place la méthode « HACCP » et pour laquelle toutes les modalités de mise en œuvre sont connues et renseignées dans la convention.
Par ailleurs si le prestataire gère également les repas du petit-déjeuner et les collations, ce sera également spécifié dans la convention.
En revanche si l’établissement les gère lui-même en interne, il faudra sécuriser ces temps de repas (petit-déjeuner et collations).
Pour ce faire il sera important de disposer de procédures et de méthodes de surveillance, d’analyse et d’évaluation pour répondre à cette approche HACCP*. Celle-ci repose sur sept principes fondamentaux qui visent à identifier les dangers, à déterminer les points critiques de la chaine de production, à mettre en œuvre les procédures de contrôle, de correction et de traçabilité.
Le plan de maitrise sanitaire (PMS) constitue la colonne vertébrale de cette démarche.
*Les sept principes de l’HACCP sont les suivants :
1. Procéder à une analyse des dangers.
2. Déterminer les points critiques pour la maîtrise (CCP).
3. Fixer des seuils critiques pour chaque CCP.
4. Mettre en place un système de surveillance des CCP.
5. Déterminer les actions correctives en cas de non-conformité.
6. Mettre en œuvre des procédures de vérification.
7. Constituer un dossier documenté du système mis en place.
En effet si les repas sont servis par un prestataire extérieur, il est important de conventionner avec un prestataire qui a mis en place la méthode « HACCP » et pour laquelle toutes les modalités de mise en œuvre sont connues et renseignées dans la convention.
Par ailleurs si le prestataire gère également les repas du petit-déjeuner et les collations, ce sera également spécifié dans la convention.
En revanche si l’établissement les gère lui-même en interne, il faudra sécuriser ces temps de repas (petit-déjeuner et collations).
Pour ce faire il sera important de disposer de procédures et de méthodes de surveillance, d’analyse et d’évaluation pour répondre à cette approche HACCP*. Celle-ci repose sur sept principes fondamentaux qui visent à identifier les dangers, à déterminer les points critiques de la chaine de production, à mettre en œuvre les procédures de contrôle, de correction et de traçabilité.
Le plan de maitrise sanitaire (PMS) constitue la colonne vertébrale de cette démarche.
*Les sept principes de l’HACCP sont les suivants :
1. Procéder à une analyse des dangers.
2. Déterminer les points critiques pour la maîtrise (CCP).
3. Fixer des seuils critiques pour chaque CCP.
4. Mettre en place un système de surveillance des CCP.
5. Déterminer les actions correctives en cas de non-conformité.
6. Mettre en œuvre des procédures de vérification.
7. Constituer un dossier documenté du système mis en place.
Chapitre 5 - LINGE
Pour le critère « La formation des professionnels (professionnels des unités et ceux de la lingerie) relative au risque infectieux lié au linge sale est effective », il y a régulièrement des rappels et des sensibilisations des professionnels des services pour la gestion du linge sale par la référente en hygiène uniquement au fil de l’eau. Nous n’avons pas eu les moyens d’organiser des temps de formation institutionnels pour tous ces professionnels. En plus lorsque la référente est en congés et qu’un nouvel agent arrive, il n’y a que le compagnonnage de ses collègues, sans la certitude que cela ait ciblé la gestion du linge sale. Comment dois-je m’autoévaluer ?
Il est important de savoir que la maitrise du risque infectieux lié au linge sale est primordiale. La transmission croisée par le biais du linge sale est possible pour bon nombre de pathogènes. Pour optimiser ce que vous avez déjà mis en place par le biais du professionnel référent en hygiène et le compagnonnage, il est conseillé de formaliser les éléments clés de cette formation et de l’inclure dans votre programme
de formation institutionnel périodique. Ainsi vous définissez les professionnels à cibler, les dates, les modalités de cette formation…
En attendant, il est également possible de mettre à disposition des professionnels un document qui collige l’ensemble des mesures de prévention et des bonnes pratiques pour la gestion du linge et qui pourra être remis au nouvel arrivant en attendant sa formation.
En attendant, il est également possible de mettre à disposition des professionnels un document qui collige l’ensemble des mesures de prévention et des bonnes pratiques pour la gestion du linge et qui pourra être remis au nouvel arrivant en attendant sa formation.
Chapitre 6 - ENTRETIEN DES LOCAUX
Pour le critère « L'établissement a défini une classification des différents locaux suivant le risque infectieux », je ne vois pas ce que cela signifie cette classification. Comment dois-je faire pour la réaliser et comment puis-je m’autoévaluer ?
Il est important de savoir que le risque infectieux est différent d’un local à un autre en fonction de l’activité ou les soins qui y sont dispensés. Afin d’adapter les procédures d’entretien des locaux, il est attendu de lister l’ensemble des locaux de l’établissement ainsi que leur destination, s’ils sont individuels, telle une chambre ou partagés tels un restaurant ou une salle d’animation... L’usage du local est également important pour cette classification (ex : salle de soins, salle de bain commune, sanitaires communs ou locaux de stockage pour le propre ou pour le sale…). Ces éléments vont permettre de définir la classification qui sera attribuée à chaque local, ainsi que le rythme de l’entretien.
Il y a une classification en 3 niveaux de risque :
Rythme d’entretien :
NB : C’est la complétude de cette procédure avec la classification des locaux qui vous permet de vous coter en « complet ».
Il y a une classification en 3 niveaux de risque :
- Zone 1 : risque infectieux faible :
- Chambre du résident sans soins*
- Entrée, hall d’accueil, couloirs
- Ascenseurs, cages d’escaliers,
- Locaux administratifs : bureaux, salles de réunion
* personne qui maîtrise son hygiène corporelle et qui ne nécessite pas de soin
- Zone 2 : risque infectieux modéré :
- Chambre du résident avec soins
- Salles de rééducation
- Salles d’activité : ergothérapeute, animation
- Salles à manger, de séjour, de détente
- Blanchisserie
- Locaux d’utilité sale : déchets, linge sale
- Locaux d’utilité propre : lingerie, stockage des matériels
- Mains courantes des couloirs
- Pharmacie
- Couloirs des zones de logement
- Zone 3 : risque infectieux élevé :
- Chambre du résident en précautions complémentaires
- Salle de soins
- Salle de bains, sanitaires
- Cuisine
Rythme d’entretien :
- Zone 1 :
- A la demande, au minimum 1 fois par semaine et plus si besoin selon la fréquentation (lieux de circulation)
- Zone 2 :
- Une fois par jour pour les chambres, et les lieux de stockage « sales »
- Après chaque utilisation pour les salles d’activité, salles à manger, …
- Une fois par semaine pour les lieux de stockage « propres »
- Zone 3 :
- Une fois par jour au minimum
NB : C’est la complétude de cette procédure avec la classification des locaux qui vous permet de vous coter en « complet ».
Chapitre 7 - ANIMATION - VIE SOCIALE
Pour le critère « L'établissement dispose d'une fiche technique ou un référentiel pour les activités d'animation (tenue et matériel adapté à l'activité, indications/contre-indications de l'activité...) ». Je n’ai pas forcément de fiches spécifiques pour chacune des activités d’animation que nous organisons dans l’établissement. Comment dois-je faire pour formaliser tout cela et comment puis-je m’autoévaluer ?
Il est important de savoir que le risque infectieux est également présent lors d’une activité d’animation. En fonction du type de pathogène ou de la situation épidémiologique, l’animation peut contribuer voire aggraver la transmission croisée.
En premier lieu, l’établissement définit la stratégie générale de l’établissement pour la conduite à tenir vis-à-vis de ce type d’activité en cas de situation épidémique.
Cette conduite à tenir est graduée et peut aller jusqu'à la suspension de l'animation. Elle est mise en place sans délai en cas d'épidémie avérée afin de limiter la diffusion du pathogène.
Ainsi, avant de s’atteler à la formalisation de fiches techniques ou documents spécifiques, il est important de lister l’ensemble des animations qui sont ou peuvent être organisées, d’identifier les acteurs qui les organisent ou les encadrent (service d’animation spécifique, professionnels des services, bénévoles…).
Il prévoit également celle pour les activités d'animation réalisées à l'extérieur de l'établissement ainsi que pour les séjours en dehors de l'établissement (voyages...).
Ensuite, chaque type d’activité bénéficie d’une fiche ou un document ad hoc.
Dans ces fiches, sont ciblés les mesures de prévention relatives à l'hygiène des mains, la tenue, le matériel ou produit utilisé, les indications ainsi que les situations qui contre-indiquent l'activité.
A l’issue de cette analyse, vous pouvez vous autoévaluer. Si vous n’avez pas formalisé de fiches ou documents, il faudra se coter en « absent ». Si vous avez débuté la formalisation de certaines activités, vous pouvez vous coter en « incomplet ». Dès lors que vous avez listé l’ensemble de vos animations et formalisé les règles de PMRI adaptées pour chacune des anmations mais que vous n’avez pas encore évalué sur le terrain, vous pouvez vous coter en « A actualiser/évaluer ». Enfin si vous avez évalué et ajusté vos fiches et documents, vous pouvez vous coter en « complet ».
En premier lieu, l’établissement définit la stratégie générale de l’établissement pour la conduite à tenir vis-à-vis de ce type d’activité en cas de situation épidémique.
Cette conduite à tenir est graduée et peut aller jusqu'à la suspension de l'animation. Elle est mise en place sans délai en cas d'épidémie avérée afin de limiter la diffusion du pathogène.
Ainsi, avant de s’atteler à la formalisation de fiches techniques ou documents spécifiques, il est important de lister l’ensemble des animations qui sont ou peuvent être organisées, d’identifier les acteurs qui les organisent ou les encadrent (service d’animation spécifique, professionnels des services, bénévoles…).
Il prévoit également celle pour les activités d'animation réalisées à l'extérieur de l'établissement ainsi que pour les séjours en dehors de l'établissement (voyages...).
Ensuite, chaque type d’activité bénéficie d’une fiche ou un document ad hoc.
Dans ces fiches, sont ciblés les mesures de prévention relatives à l'hygiène des mains, la tenue, le matériel ou produit utilisé, les indications ainsi que les situations qui contre-indiquent l'activité.
A l’issue de cette analyse, vous pouvez vous autoévaluer. Si vous n’avez pas formalisé de fiches ou documents, il faudra se coter en « absent ». Si vous avez débuté la formalisation de certaines activités, vous pouvez vous coter en « incomplet ». Dès lors que vous avez listé l’ensemble de vos animations et formalisé les règles de PMRI adaptées pour chacune des anmations mais que vous n’avez pas encore évalué sur le terrain, vous pouvez vous coter en « A actualiser/évaluer ». Enfin si vous avez évalué et ajusté vos fiches et documents, vous pouvez vous coter en « complet ».
Chapitre 8 - GESTION ÉPIDÉMIE
Pour le critère « L'établissement est dans une démarche d'anticipation des épidémies : planification des actions et vérification des moyens (plan de gestion, annexe risque infectieux de son plan bleu, actualisé a minima annuellement) », je ne vois pas comment je peux anticiper la survenue d’épidémie et surtout quels sont les éléments attendus pour cette planification ? Quels sont les acteurs de mon établissement qui sont impliqués dans cette démarche ?
Il est important de savoir que le risque infectieux est possible tout au long de l’année et de manière singulière en hiver avec les virus hivernaux à l’origine d’épidémies. La planification signifie que l’établissement a annexé à son plan bleu un document formalisé relatif à l’anticipation et la gestion d’une situation épidémique quel que soit le pathogène ou la saison et qu’il a formalisé toute l’organisation et les besoins en amont de sa survenue. Idéalement l’existence d’un « kit d’épidémie » est le document support de cette stratégie.
L’établissement doit anticiper son plan de mise en œuvre sur le plan organisation, matériel, procédures, formation sensibilisation des professionnels, information aux usagers, conduites à tenir dégradées ou déprogrammation…
Concrètement, il est attendu en premier lieu de définir et de formaliser la composition et le fonctionnement de la cellule de crise de l’établissement pour la gestion d'une épidémie, de définir également les membres invités experts selon la typologie de l’épidémie ou du risque infectieux (exemple : inviter le responsable des services de restauration en cas d’épidémie de GEA ou de TIAC, le responsable des services techniques en cas de problématique de légionelles dans le réseau d’eau ou de légionellose pulmonaire…).
Celle-ci est à actualiser a minima annuellement, ainsi que l’ensemble des autres éléments du « kit épidémie », tels que les procédures de prise en charge, de continuité des soins, du matériel spécifique à chaque type d’épidémie, des organisations et ressources humaines...
L'établissement a annexé son plan de gestion d'épidémie revu et actualisé à son plan bleu (action attendue par voie réglementaire).
Si vous ne disposez pas des éléments ci-dessus, vous allez vous coter en « absent » si vous disposez d’un « kit d’épidémie » avec la définition de la cellule de crise mais avec seulement une partie des autres procédures et conduites à tenir, ou bien vous n’avez pas ciblé un type de situation épidémique vous pourrez vous coter en « incomplet ». Si vous avez l’ensemble des éléments mais que certaines procédures n’ont pas été actualisées et/ou évaluées sur le terrain vous pourrez vous coter en « A actualiser/évaluer ». Enfin si vous avez actualisé, évalué et ajusté toutes les procédures et documents constitutifs de ce « kit » annexé au plan bleu vous pourrez vous coter en « complet ».
NB : La constitution d’une cellule de crise, son actualisation annuellement et son intégration au plan bleu de l’établissement est une action attendue par voie réglementaire.
L’établissement doit anticiper son plan de mise en œuvre sur le plan organisation, matériel, procédures, formation sensibilisation des professionnels, information aux usagers, conduites à tenir dégradées ou déprogrammation…
Concrètement, il est attendu en premier lieu de définir et de formaliser la composition et le fonctionnement de la cellule de crise de l’établissement pour la gestion d'une épidémie, de définir également les membres invités experts selon la typologie de l’épidémie ou du risque infectieux (exemple : inviter le responsable des services de restauration en cas d’épidémie de GEA ou de TIAC, le responsable des services techniques en cas de problématique de légionelles dans le réseau d’eau ou de légionellose pulmonaire…).
Celle-ci est à actualiser a minima annuellement, ainsi que l’ensemble des autres éléments du « kit épidémie », tels que les procédures de prise en charge, de continuité des soins, du matériel spécifique à chaque type d’épidémie, des organisations et ressources humaines...
L'établissement a annexé son plan de gestion d'épidémie revu et actualisé à son plan bleu (action attendue par voie réglementaire).
Si vous ne disposez pas des éléments ci-dessus, vous allez vous coter en « absent » si vous disposez d’un « kit d’épidémie » avec la définition de la cellule de crise mais avec seulement une partie des autres procédures et conduites à tenir, ou bien vous n’avez pas ciblé un type de situation épidémique vous pourrez vous coter en « incomplet ». Si vous avez l’ensemble des éléments mais que certaines procédures n’ont pas été actualisées et/ou évaluées sur le terrain vous pourrez vous coter en « A actualiser/évaluer ». Enfin si vous avez actualisé, évalué et ajusté toutes les procédures et documents constitutifs de ce « kit » annexé au plan bleu vous pourrez vous coter en « complet ».
NB : La constitution d’une cellule de crise, son actualisation annuellement et son intégration au plan bleu de l’établissement est une action attendue par voie réglementaire.
Plan d'action
La philosophie de l’outil est de travailler de manière continue et de suivre l’évolution de son DAMRI par le biais du plan d’action d’amélioration.
Le travail à mener est essentiellement axé sur le plan d’action d’amélioration qui va constituer la feuille de route pour améliorer les points ciblés.
CHAPITRE 1
Ce plan d’actions d’amélioration est structuré et hiérarchisé :
- Hiérarchisé en 2 niveaux :
- Réglementaire : le critère est supporté par la réglementation et est donc à prioriser.
- Recommandé : le critère relève des recommandations dans le domaine.
- Structuré en 3 volets :
- Organisation : concerne les moyens humains, organisationnels ou de formation relatifs au critère à travailler.
- Procédures : concerne les protocoles, les conduites à tenir ou fiches techniques relatifs au critère à travailler.
- Technique : concerne le matériel ou dispositifs médicaux ou appareillage… à déployer pour répondre au critère à travailler.
- Le format PDF imprimable, sert de support de communication aux acteurs concernés et à l’ensemble de l’équipe de l’établissement.
- Le fichier Excel est utile pour planifier les modalités de mise en œuvre de ses actions (qui fait, quoi, quand) et pour suivre les actions. Ce fichier peut parfaitement être articulé avec d’autres fichiers d’action d’amélioration dans le cadre d’évaluation des risques et/ou la certification HAS par exemple.
CHAPITRE 2 à 8
L’accès aux chapitres 2 à 8 est tributaire de la finalisation du chapitre 1. En revanche ces chapitres sont indépendants les uns des autres et peuvent être renseignés de manière différenciée selon les résultats du chapitre 1. Ce dernier va guider la priorisation de certains chapitres à travailler en premier au regard des résultats obtenus.
Ce plan d’actions d’amélioration est structuré et hiérarchisé.
- Hiérarchisé en 2 niveaux :
- Réglementaire : le critère est supporté par la réglementation et est donc à prioriser.
- Recommandé : le critère relève des recommandations dans le domaine.
- Structure :
- Organisation : concerne les moyens humains, organisationnels ou de formation relatifs au critère à travailler.
- Procédures : concerne les protocoles, les conduites à tenir ou fiches techniques relatifs au critère à travailler.
- Technique : concerne le matériel ou dispositifs médicaux ou appareillage… à déployer pour répondre au critère à travailler.
- Le format PDF imprimable, pouvant servir de support de communication aux acteurs concernés et à l’ensemble de l’équipe de l’établissement.
- Le format Excel est quant à lui très intéressant car il permet d’avoir un support pour la planification de son plan d’action dans le temps propre à l’établissement ainsi que la définition des acteurs pour chaque domaine de la PMRI.
Pour ces chapitres 2 à 8, cocher dans le plan d’action d’amélioration selon le niveau de travail réalisé sur chaque critère interrogé, à savoir :
- Action initiée mais non complète encore,
- Complète ou existante mais non actualisée et/ou non évaluée,
- Et enfin action complète et actualisée et/ou évaluée.
Dès lors que vous cochez le niveau de réalisation de l’action (« incomplet », « à actualiser/évaluer » ou « complet »), votre réponse est automatiquement corrigée dans le questionnaire et par conséquent le résultat de votre évaluation est modifié automatiquement. Cela vous permet de mesurer en temps réel votre progression.
Synthèse
L’outil DAMRI permet d’avoir en temps réel la synthèse de votre évaluation.
Pour ce faire, aller sur l’onglet « synthèse » :
Cela permet d’accéder à un tableau de bord de l’ensemble des résultats pour les chapitres déjà renseignés avec les résultats en chiffre et en couleur.
- Pour le chapitre 1 résultat de votre niveau de maitrise en couleur + pourcentage de réalisétion.
- Quant aux résultats des chapitres 2 à 8 il y a en plus les résultats pour la criticité.
Suivi des actions
CHAPITRE 1
Cocher dans le plan d’action « ACTION REALISEE » dès lors que l’action ou la procédure ou la conduite à tenir ou l’organisation… a été mise en place.
Cette action d’ajustement des critères perfectibles du plan d’action permet à la fois de les retirer automatiquement de la liste de ceux à travailler mais aussi d’ajuster de manière synchrone le questionnaire et le résultat.
CHAPITRE 2 à 8
Cocher dans le plan d’action d’amélioration selon le niveau de travail réalisé sur chaque critère interrogé, à savoir :
- Incomplet : action non initiée ou incomplète,
- Actualiser/évaluer : action existante mais non actualisée et/ou non évaluée,
- Et enfin complet : action complète, actualisée et/ou évaluée.
Dès lors que vous cochez le niveau de réalisation de l’action, « incomplet », « à actualiser/évaluer » ou « complet », votre réponse est automatiquement corrigée dans le questionnaire et par conséquent le résultat de votre évaluation est modifié automatiquement. Cela vous permet de mesurer en temps réel votre progression.
Exemple concret :
Si le critère relatif à l’existence d’une procédure a été renseigné en « absent » initialement, le suivi de cette action est ainsi libellé dans le plan d’action :
Dès lors que la rédaction de la procédure est initiée mais pas forcément finalisée avec tous les éléments attendus, il est tout de même possible de renseigner le plan d’action et de cocher la case « INCOMPLET » pour signifier le lancement du travail sur la procédure. Le résultat sera aussitôt modifié au niveau de l’outil et le plan d’action du critère modifié :
Lorsque la procédure est finalisée avec tous les éléments mais non évaluée encore, cocher « A ACTUALISER/EVALUER » pour signifier la finalisation de la procédure :
Lorsque la procédure est évaluée et mise en place dans l’établissement, cocher la case « COMPLET ». Le résultat sera modifié aussitôt et ce critère sera retiré du plan d’action.
Exploitation des résultats
Une fois le questionnaire du DAMRI finalisé, les résultats sont disponibles ainsi que le plan d’action d’amélioration.
Ce plan d’action d’amélioration est téléchargeable en PDF ou en fichier Excel.
Ceci vous permet de visualiser votre score mais également d’exploiter de manière optimale les résultats afin de mettre en place de la meilleure des manières votre programme PMRI.
NB : la synthèse est également un volet très précieux pour vous aider à exploiter vos résultats.
CHAPITRE 1
Les résultats du chapitre 1 sont la base du travail à mener dans l’établissement car il permet de disposer d’une feuille de route pour la suite du travail relatif à votre programme PMRI.
En plus de la hiérarchisation proposée dans le plan d’action de votre auto-évaluation DAMRI, l’analyse fine de vos résultats et leur exploitation pour s’améliorer est primordiale.
Ainsi il est recommandé de toujours présenter les résultats et leur évolution au comité de suivi DAMRI. Cela permet de manière pluridisciplinaire de définir la programmation des actions et de les hiérarchiser à la fois selon l’outil DAMRI (réglementaire/recommandé) mais également selon les priorités propres à l’établissement.
EXEMPLE CONCRET :
LES RÉSULTATS :
LA SYNTHÈSE :
L’exemple pour le chapitre 1 permet de voir d’un coup d’œil, le résultat global du chapitre (ici : 32%), les résultats pour chacune des thématiques.
Les thématiques (en rouge/orange) sont à prioriser pour s’améliorer.
Il est évident que ce sont les thématiques en rouge qui sont à cibler en premier lieu. Certaines parmi elles peuvent être améliorées rapidement tandis que d’autres sont plus complexes à mettre en œuvre. Dans tous les cas s’appuyer sur le caractère réglementaire/recommandé disponible dans la plan d'action pour prioriser.
EXEMPLE DE PROGRAMMATION
Pour la thématique de notre exemple, s’appuyer sur le fichier Excel pour définir les modalités de mise en œuvre (Qui, Comment ? Quand ? …).
Le fichier Excel est précieux à la fois pour définir les modalités de mise en œuvre de ses actions mais aussi pour compléter son programme d’évaluation HAS de la qualité et de la sécurité en EMS. Il est tout à fait possible d’intégrer et/ou d’articuler ce fichier Excel avec celui de son programme plus global d’évaluation HAS.
CHAPITRE 2 à 8
Les résultats de ces chapitres 2 à 8 sont la déclinaison des thèmes à travailler selon les orientations données par le chapitre 1. Pour chaque chapitre le principe est identique. Le plan d’action d’amélioration permet de disposer d’une feuille de route pour son programme PMRI.
En plus de la hiérarchisation proposée dans le plan d’action de votre auto-évaluation DAMRI, l’analyse fine de vos résultats et leur exploitation pour s’améliorer est primordiale.
Ainsi il est recommandé de toujours présenter les résultats et leur évolution au comité de suivi DAMRI. Cela permet de manière pluridisciplinaire de définir la programmation des actions et de les hiérarchiser à la fois selon l’outil DAMRI (réglementaire/recommandé) mais également selon les priorités propres à l’établissement.
EXEMPLE CONCRET :
LES RÉSULTATS :
LA SYNTHÈSE :
La philosophie est la même pour ces 7 chapitres. L’illustration est réalisée avec le chapitre 2.
Vous disposez du résultat global du chapitre et des résultats pour chacune des thématiques, avec le niveau de maitrise et la criticité à chaque fois.
Cela vous permet de voir d’un coup d’œil un résultat double : Niveau de maitrise (ici 65%) et criticité (en orange).
La plus-value de ces résultats est de permettre l’identification des thématiques qui sont à prioriser pour s’améliorer. Il est dans ce cas important d’avoir cette vision binoculaire niveau de maitrise ET criticité pour cibler les priorités. Ainsi même si un niveau de maitrise est en vert mais que la criticité est en rouge ou orange, il faudra optimiser encore d’avantage son niveau de maitrise ET être toujours vigilant pour ce risque
Il est évident que ce sont les thématiques en rouge pour le niveau de maitrise et/ou pour la criticité qui sont à cibler en premier lieu. Certaines parmi elles peuvent être améliorées rapidement tandis que d’autres sont plus complexes à mettre en œuvre. Dans tous les cas s’appuyer sur le caractère réglementaire/recommandé pour prioriser.
EXEMPLE DE PROGRAMMATION
Pour la thématique de notre exemple, s’appuyer sur le fichier Excel pour définir les modalités de mise en œuvre (Qui, Comment ? Quand ? …)
Le fichier Excel est précieux à la fois pour définir les modalités de mise en œuvre pour de ses actions mais aussi pour compléter son programme d’évaluation « HAS » de la qualité et de la sécurité en EMS. Il est tout à fait possible d’intégrer et/ou d’articuler ce fichier Excel avec celui de son programme plus global d’évaluation HAS.
Résultats
La démarche DAMRI est basée sur une auto-évaluation et une cartographie du risque infectieux dans l’établissement. A l’issue de cette auto-évaluation, l’établissement dispose de résultats en couleurs et en chiffre à la fois pour chaque chapitre et pour chacune des thématiques qui constituent les chapitres.
CHAPITRE 1
Pour le chapitre 1, socle de la démarche, l’établissement dispose d’un résultat relatif au niveau de maitrise de son programme institutionnel de prévention et de maitrise du risque infectieux.
Dans ce chapitre sont ciblés les moyens humains, les organisations, les matériels et les procédures et conduites à tenir.
Les résultats sont affichés ainsi :
Dans cet exemple, on voit que le résultat global est en orange et le score à 45%. Les résultats sont déclinés également thématique par thématique et certaines sont en rouge, d’autres en orange ou en jaune.
Ainsi l’établissement peut voir, d’un coup d’œil, les thématiques à optimiser et qu’il faudra probablement travailler en priorité.
NB : se rapporter toujours au plan d’action d’amélioration et s’appuyer sur la hiérarchisation proposée.
CHAPITRE 2 à 8
Les résultats sont affichés ainsi :
L’outil propose un résultat double à la fois pour le niveau de maitrise (couleur vert, jaune, orange ou rouge) avec un score chiffré comme pour le chapitre 1 et pour la criticité (3 couleurs) :
Vert : risque acceptable
Orange : risque moyennement acceptable
Rouge : risque non acceptable
Cette criticité est la résultante de la cotation effectuée pour la fréquence, la gravité et le niveau de maitrise : F X G X NM.
Ainsi l’établissement dispose de ce double résultat (niveau de maitrise ET criticité) à la fois pour chaque chapitre et pour chacune des thématiques qui constituent les chapitres.
Cette vision binoculaire pour chacune des thématiques va orienter l’établissement pour prioriser certaines thématiques, pour lesquelles le niveau de maitrise est perfectible ou bien le niveau de criticité moyennement ou non acceptable.
Rendre visible le niveau de maitrise est important pour orienter ses axes de travail.
Dans notre exemple on voit que le résultat global du chapitre est en jaune avec un score à 50% pour le niveau de maitrise et une criticité en vert, signant un risque plutôt acceptable.
L’analyse à faire devant ce type de résultat est simple. Il faut s’atteler à améliorer son niveau de maitrise (50% en jaune) même si la criticité du risque dans ce chapitre est globalement acceptable.
A contrario, on peut avoir un niveau de maitrise optimal mais une criticité moyennement (ou non) acceptable.
Dans le cas où la criticité du risque est élevée (orange ou rouge), il est primordial de revenir sur son niveau de maitrise pour le réévaluer et/ou le réajuster.
En effet, soit le niveau de maitrise est objectivement moins bon soit le niveau de fréquence et/ou de gravité est élevé pour ce risque. Sachant qu’il est important de vérifier que chaque critère du niveau de maitrise est coté objectivement, qu’il est actualisé et opérationnel.
Dans tous les cas il est primordial de toujours exercer une vigilance pour ce risque.
Optimiser son niveau de maitrise impacte directement le niveau de criticité du risque infectieux. C’est le levier sur lequel l’établissement doit s’appuyer pour optimiser la prévention et la maitrise du risque infectieux.
Audit Système
L’outil DAMRI permet de cartographier les risques infectieux dans les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) et de disposer d’un résultat pour le niveau de maitrise et la cartographie de ces risques. L’ESMS dispose également d’un plan d’actions d’amélioration hiérarchisé.
L’outil propose parallèlement la possibilité de réaliser une démarche d’audit-système qui est complémentaire à celle de la cartographie. En effet ce volet n’est pas intégré aux résultats obtenus pour chaque chapitre car il s’agit d’un module complémentaire dans la démarche.
Il s’agit d’évaluer et de mesurer l’adéquation entre les procédures, les organisations et leur déclinaison sur le terrain. Il mesure la faisabilité et la cohérence de l’action, et permet de vérifier le niveau de maîtrise et la pertinence au regard des objectifs attendus.
Cet audit système évalue les processus mis en œuvre par l’établissement. Il s’appuie sur la réalisation :
- D’entretiens ciblant les résidents, les professionnels de l’établissement, la direction et/ou le personnel d’encadrement des équipes.
- D’analyse documentaire
- Et/ou d’observation sur le terrain.
Les propositions d’audit disponibles dans l’outil ne sont pas exhaustives et chaque ESMS peut l’alimenter selon ses besoins et son contexte.
J’ai vu dans l’outil DAMRI l’onglet « AUDIT SYSTEME ». Est-il obligatoire de le faire ? J’ai compris qu’il ne rentre pas dans les résultats du DAMRI. Mais aussi à quel moment de la démarche DAMRI dois-je le faire ?
En effet l’audit système ne rentre pas dans les résultats de l’auto-évaluation DAMRI, mais vient compléter la démarche. Toutefois ce principe de l’audit système est attendu dans le cadre de l’évaluation HAS pour la démarche qualité en EHPAD. Selon le manuel qualité de la HAS « cette méthode vise à renforcer la dynamique qualité au sein des ESSMS et à promouvoir une démarche porteuse de sens pour les ESSMS et leurs professionnels. » Ce principe vaut pour le risque infectieux associé aux soins ainsi que tous les autres risques.
Il est important de savoir que réaliser un audit système est primordial et que le choix de la thématique, du moment ou de la période pour le faire est tout aussi important.
Ainsi cet arbitrage peut être discuté en comité de suivi DAMRI. Toutefois il n’existe pas de règles standardisées pour ce timing.
Il est possible de débuter sa démarche DAMRI par un audit système car certains établissements font le choix d’évaluer les organisations et procédures sur le terrain afin d’évaluer la cohérence, la faisabilité de l’existant et d’ajuster le cas échéant.
A contrario, certains établissements préfèrent réaliser d’abord leur auto-évaluation DAMRI afin de disposer de leurs résultats et de leurs plans d’action, de mettre en place la stratégie d’amélioration des thématiques ou critères perfectibles et seulement après, réaliser un audit sur le terrain.
Dans tous les cas, que l’audit soit réalisé en premier ou en fin d’évaluation, cette démarche est précieuse :
Il est important de savoir que réaliser un audit système est primordial et que le choix de la thématique, du moment ou de la période pour le faire est tout aussi important.
Ainsi cet arbitrage peut être discuté en comité de suivi DAMRI. Toutefois il n’existe pas de règles standardisées pour ce timing.
Il est possible de débuter sa démarche DAMRI par un audit système car certains établissements font le choix d’évaluer les organisations et procédures sur le terrain afin d’évaluer la cohérence, la faisabilité de l’existant et d’ajuster le cas échéant.
A contrario, certains établissements préfèrent réaliser d’abord leur auto-évaluation DAMRI afin de disposer de leurs résultats et de leurs plans d’action, de mettre en place la stratégie d’amélioration des thématiques ou critères perfectibles et seulement après, réaliser un audit sur le terrain.
Dans tous les cas, que l’audit soit réalisé en premier ou en fin d’évaluation, cette démarche est précieuse :
- En début d’évaluation DAMRI elle permet d’évaluer l’état des lieux en termes de ressources, organisations, procédures ou pratiques sur le terrain. Cela guide la mise en place des plans d’actions d’amélioration en connaissance de cause. Cela permet de mesurer les besoins et les possibilités de déploiement des mesures ou leur adaptation aux spécificités et/ou contraintes liées à la structure et la prise en charge qui y est réalisée.
- En fin d’évaluation DAMRI elle permet de vérifier la pertinence, la cohérence, la faisabilité et l’appropriation des mesures définies sur le terrain. Cela permet également de compléter ou d’ajuster les mesures ou moyens déjà opérationnels dans l’établissement.
A quel rythme dois-je faire cet audit système ? et comment procéder avec les questions à destination des résidents lorsque ces derniers ne sont pas en capacité de répondre ?
Il est important de savoir qu’il n’y a pas de rythme bien défini pour la réalisation de cet audit-système.
Ce sont les pratiques et les besoins qui vont guider ce travail. En s’appuyant sur les plans d’actions d’amélioration si l’audit est réalisé en fin d’auto-évaluation. En revanche si le choix de l’établissement est celui de le réaliser avant d’initier l’évaluation DAMRI, cela sera utile de disposer d’un état des lieux mesurable sur le travail à mener et les éventuelles pistes d’amélioration en amont.
Dans les deux cas l’établissement pourra évaluer ses avancées en renouvelant ce principe d’audit système à des rythmes définis en comité de suivi DAMRI. Ceci renforce le principe d’amélioration continue de l’accompagnement des résidents et du fonctionnement de l’établissement dans le domaine de la PMRI.
Concernant le point des résidents ne pouvant être audités dans ce contexte, il est pertinent pour certaines thématiques et/ou critères de s’appuyer plutôt sur les familles et/ou les représentants du Conseil de la vie sociale (CVS). Ce sera cette « instance officielle et obligatoire qui permet aux résidents, à leurs familles et au personnel d'échanger sur le fonctionnement, les conditions de vie et les améliorations à apporter au quotidien au sein de l'établissement » qui pourra apporter un éclairage pour certaines questions de l’audit système.
Il est évident qu’une personnalisation des critères interrogés de l’audit système est essentielle du fait de la spécificité et de la diversité des populations accueillies en ESMS.
Ce sont les pratiques et les besoins qui vont guider ce travail. En s’appuyant sur les plans d’actions d’amélioration si l’audit est réalisé en fin d’auto-évaluation. En revanche si le choix de l’établissement est celui de le réaliser avant d’initier l’évaluation DAMRI, cela sera utile de disposer d’un état des lieux mesurable sur le travail à mener et les éventuelles pistes d’amélioration en amont.
Dans les deux cas l’établissement pourra évaluer ses avancées en renouvelant ce principe d’audit système à des rythmes définis en comité de suivi DAMRI. Ceci renforce le principe d’amélioration continue de l’accompagnement des résidents et du fonctionnement de l’établissement dans le domaine de la PMRI.
Concernant le point des résidents ne pouvant être audités dans ce contexte, il est pertinent pour certaines thématiques et/ou critères de s’appuyer plutôt sur les familles et/ou les représentants du Conseil de la vie sociale (CVS). Ce sera cette « instance officielle et obligatoire qui permet aux résidents, à leurs familles et au personnel d'échanger sur le fonctionnement, les conditions de vie et les améliorations à apporter au quotidien au sein de l'établissement » qui pourra apporter un éclairage pour certaines questions de l’audit système.
Il est évident qu’une personnalisation des critères interrogés de l’audit système est essentielle du fait de la spécificité et de la diversité des populations accueillies en ESMS.